Voornaam cursist *

Achternaam cursist *

Geboortedatum cursist *

Startnummer *

Voor + achternaam ouder(s)

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer ouder(s)

E-mail ouder(s) *

Inschrijfgeld inclusief verzekering (€ 175,00)

Bedrag *
€

Betaalmethode *
iDEAL Bancontact
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Aanmelden